胡学锋 吴海磊 邵景东 符丽媛 刘洋 周鹏程

疟疾是世界上流行最广的传染病之一，在热带和亚热带一年四季均可发生，全球近一半人口受到疟疾威胁，是威胁人类健康的重要公共卫生问题，世界卫生组织（WHO）估计2021年全球疟疾约2.47亿例，死亡61.9万例（病死率为0.25%）^[1]。新中国成立前，我国疟疾年发病人数超过3000万。建国之后，我国按照“因地制宜、分类指导”的原则，制定并调整不同时期防控策略，有效控制了疟疾发病，并于2010年启动消除疟疾行动计划。2016年全国疟疾病例3373例，死亡15例（病死率为0.44%）^[2]。2017年后我国已连续多年无本地原发感染疟疾病例，输入性疟疾成为消除疟疾的重大挑战，病例以劳务输出回国人员为主。

1 疟疾的研究概述

疟疾由疟原虫引起，主要通过受感染的按蚊叮咬，或者经输血感染，典型临床表现为周期性全身发冷、发热、出汗和退热。疟原虫分为恶性疟原虫、间日疟原虫、三日疟原虫和卵型疟原虫。人类在与疟疾的斗争中取得了诸多成果，在医学史上具有里程碑式的重大意义，涉及疟疾的研究成果多次获得诺贝尔奖，为不同年代的社会防控奠定了坚实基础。

根据参考文献[3-4]的报道，英国医生Ronald Ross于1897年在一种按蚊胃里找到了疟原虫，1898年证实只有雌性按蚊能传播疟疾，获1902年诺贝尔奖；1880年法国军医Charles Louis Alphonse Laveran确认感染者红细胞中的疟原虫造成疟疾发病，首次证实原生生物能够成为病原体，获1907年诺贝尔奖；奥地利医生Julius Wagner-Jauregg于1917年通过观察和试验证实，疟疾感染出现的高热症状能够减轻梅毒症状，而在当时已经有了治疗疟疾的药物，进而于1927年获得诺贝尔奖；1939年瑞士化学家Paul Hermann Müller制备出DDT（二氯二苯基三氯乙烷）的不同衍生物，使得人类得到有效控制蚊、蝇、虱等病媒生物孳生的工具，于1948年获得诺贝尔奖；美国化学家Robert Burns Woodward等人工合成了对疟疾有效的药物奎宁及其他多种化合物，获1965年诺贝尔奖；中国药学家屠呦呦及其团队在近200次失败之后，1971年提纯获得有效抑制动物感染疟原虫的青蒿素，屠呦呦本人于2015年获得诺贝尔奖。在2010—2017年期间，全球累计销售27亿疗程的复方青蒿素类药物。

在WHO确定“世界疟疾防治日”之后，我国政府宣布每年的4月26日作为“全国疟疾日”。2021年6月30日，中国通过WHO消除疟疾认证^[5]。消除不等于消灭，若境外输入疟疾病例后续控制措施不力，仍存在引发疟疾再传播的风险。国家卫生健康委、海关总署等13个部门联合发布《防止疟疾输入再传播管理办法》，提出防止疟疾输入再传播采取“及时发现，精准阻传”的工作策略。

2 境外劳务输入再传播风险影响因素分析

2.1 输入性疟疾病例与全球疟疾疫情紧密关联

受新冠病毒感染疫情的影响，全球消除疟疾行动受到影响，如2020年74%经杀虫剂处理的蚊帐（ITNs）未如期分发，2021年全球疟疾病例比2019年增加了1340万例^[1]。非洲地区2021年疟疾病例数为2.34亿例，占全球病例总数的94.74%，尼日利亚、刚果民主共和国、乌干达、莫桑比克4个国家占全球疟疾病例的48.1%。东南亚地区2021年疟疾病例数为540万例，占全球病例的2.19%。2017—2021年，我国输入性疟疾病例第一大感染来源地为非洲地区，历年病例数占比在81.08%～91.13%之间；东南亚地区是我国疟疾输入性病例的第二大感染来源地，历年病例数占比在8.23%～18.67%之间^[6-10]。见表1。

表1 2017—2021年我国输入性疟疾病例感染来源地

Table 1 Source of imported malaria cases in China, 2017-2021

2.2 境外劳务带来的输入风险长期存在

外派人员在境外从事劳务工作，在经济发展中有着重要作用。对外劳务输出有两种形式，分别是对外劳务合同以及对外承包工程。尽管不同时期劳务输出目的国有所变化，但始终以亚洲、非洲为主。国家统计局数据显示，2017—2020年我国劳务合作及对外承包工程派出人员主要集中在亚洲、非洲，两地区占比在81.96%～93.60%之间，见表2、表3。

2.3 个人防护及基层医务人员风险防范意识薄弱

由于劳务人员普遍文化程度较低，风险防范意识淡薄，不了解有效的预防知识，不掌握个人防护用品的正确使用方法，在野外作业时经常不使用防蚊霜、不穿长袖衣裤，晚间休息不使用蚊帐，即使被虫媒叮咬后仍不重视，认为不影响身体健康而持无所谓的态度。曾有归国人员在出现发热后，仍按照国内常见疾病求诊，不主动报告蚊媒叮咬等风险暴露史。疟疾感染后早期症状及体征不典型，加之国内消除本土感染疟疾后接触病例概率低，医务人员防范意识不强，鉴别诊断能力待提高，亦未考虑感染者境外暴露风险，出现误诊或延误最佳就诊时机，并可能导致输入再传播。

2.4 无症状感染者是扩散传播的重要因素

无症状感染者指血液中能检测到疟原虫而没有临床症状的感染者。该类人群由于没有相关症状，大多未进行诊断治疗，感染者外周血中疟原虫密度低，常规血涂片不容易发现，但仍能通过蚊媒叮咬传播疟疾，是疟疾持续传播的重要因素之一。无症状感染者在疟疾流行风险地区分布广泛^[11]，东南亚、非洲、美洲、大洋洲以及我国云南地区均存在。在气候等生境因素适合按蚊孳生时，无症状感染者能够成为疟疾的重要传染源。疟疾的传播媒介按蚊在国内多个省份有分布，一旦输入性病例未得到有效控制，就会有扩散传播的风险。因此，掌握疟疾无症状感染者的流行病学特征，并及时发现这部分境外输入人群，就可以及时阻断可能的扩散，这对我国巩固消除疟疾成果有着极为重要的公共卫生意义。

2.5 疟疾防控健康教育整体水平需要持续提升

自2008年起，“全国疟疾日”依照境内外疫情态势确定每年不同的宣传主题和核心信息。疟疾防控相关机构集中在每年当日开展对外宣传活动，主要以现场公益咨询和不同媒体渠道发布信息为主。疟疾个人预防涉及环节多、专业性强，但活动持续时间相对较短，宣传方式手段局限，防控知识覆盖的广度和深度均存在不足，加之受众人群有限，使得公众对疟疾整体认知水平不高。

3 防控输入性疟疾再传播的对策探讨

境外多个曾经消除疟疾的国家和地区因输入性病例处置不力出现本土病例再传播。WHO提出了在2030年将疟疾发病率和死亡率均降低90%的目标，所有无疟疾国家要预防复燃。

3.1 建立健全法律法规

根据科学证据、经济条件、群众的接受程度以及价值观、伦理等因素做好顶层设计，深入完善公共卫生及口岸检疫措施，建立全社会合作的防范疟疾境外输入工作体系。相关部门正对《中华人民共和国海关法》《中华人民共和国国境卫生检疫法》等法律法规进行修订，需以《防止疟疾输入再传播管理办法》为基础，全面细化属地防控措施。同时，针对劳务市场的复杂多变，用完善的制度加强出境劳务派遣管理，创新劳务体制，从根本上提升对外劳务人员疟疾防范的整体素养。

3.2 强化高危人群风险研判

输入性疟疾病例再传播防范涉及多个环节，牵涉部门多，要有整体和全局观念，系统梳理疟疾防控的短板和不足，完善国内外疟疾疫情风险信息预警评估和多点触发的机制，构建境外监测预警网络体系，推动“关口前移”和技术资源互助，确保高风险人员信息跨部门顺畅传送，及时发现输入性病例^[12]。

3.3 提升口岸公共卫生核心能力水平

要充分认识联防联控机制在输入性疟疾再传播防范中的重要性，发挥疾病预防控制体系的全链条作用，调动地方政府资源，提升口岸公共卫生核心能力建设的水平，强化口岸查验现场和国际旅行卫生保健中心实验室设备设施投入。口岸卫生检疫是输入性疟疾的首道关口，连接着“预防-控制-治疗”全环节，需要做好前瞻性发展筹划。对境外发生重大疟疾疫情可能危及我国安全的，要依法联合采取紧急措施。

3.4 提高公众风险认知度

在消除疟疾本土病例后，迅速规范处置境外输入性病例是现阶段疟疾防控工作的关键。通过面向公众的专业知识普及，提高前往高流行地区人员风险认知度，有助于减少高危人群暴露风险，感染者出现相关症状体征后应及时就医。发挥传统媒体和“两微一端”等新媒体作用，注重通过正面积极引导，提供知识深厚、形式丰富、分层分类的科普，更加科学、有针对性地传播认识，引导公众走出对疟疾输入性认知的可能误区。同时，以国际旅行健康咨询为平台，通过提高随队医生疟疾防治意识，指导团组做好疟疾防护。

3.5 多路径践行“同一健康”理念

疟疾传播涉及因素包括蚊媒、动物宿主、自然环境等多种因素，这些因素有着联系紧密的交互影响，专业领域涵盖传染病学、流行病学、昆虫学、动物学、生态学、环境工程学、气象学等。工业革命之后，人类改造自然环境和自身生活方式的能力大大增强，蚊媒的孳生环境和动物宿主的活动区域也发生极大变化，杀虫剂和抗疟药物的不规范使用，使得耐药性按蚊和疟原虫不断出现^[13]。目前投入使用的RTS,S疟疾疫苗主要使用对象为5岁以下儿童，因此降低蚊媒密度仍然是预防疟疾的重要措施。同时，从环境、化学、生物防制等多方面着手，加强跨学科领域交流合作，综合做好疟疾防控。

3.6 做好病媒生物监测

按蚊在我国地域分布广泛，中华按蚊为我国传播疟疾优势种，嗜人按蚊次之。中华按蚊主要分布在除青海、新疆之外的各省区；嗜人按蚊分布于我国东经100°以东、北纬34°以南各省区。非洲和东南亚地区成为输入性疟疾两大来源地，海关应履行《国际卫生条例（2005）》规定的主管当局职责，从加强口岸区域环境治理、蚊媒监测和控制，以及加强进境交通工具、运输工具风险研判和监管处置，防范感染疟原虫蚊媒输入风险^[14-15]。

3.7 完善高风险人员全链条健康服务工作体系

连续多年无疟疾本土病例后，医疗专业技术人员的疟疾诊疗意识与诊断能力可能下降，容易出现误诊增加重症风险，加之疟疾普遍易感使输入性病例中重症及危重病例占比高。广西地区2017—2019年输入性病例中重症及危重病例占比达到77.25%^[16]，加重社会各方经济负担。构建“从境外到国门再到家门”的全链条防控闭环，进一步提升医疗机构疟疾诊断能力和治疗水平，有效控制无症状感染者和长期潜伏病例构成的传播风险。完善培训体系，加强对基层卫生服务人员临床诊疗技能培训，对确诊病例应给予规范抗疟治疗，并督导全程、足量服用抗疟药^[13,15]。

3.8 重视预防技术的科技创新

鼓励强化创新研发，通过分子生物学等技术方法开展疟原虫及按蚊耐药性监测，为疟疾治疗性药物及杀虫剂筛选提供可靠的技术支持。积极参与相关疫苗的研发，加快疟疾诊断试纸条技术升级，不断提高检测结果的灵敏度和特异性。建立和完善按蚊脱氧核糖核酸（DNA）条码数据库，及时鉴定捕获的按蚊，提高监测的效率和准确性^[17]。

3.9 合理统筹“多病同防”

在非洲和东南亚疟疾高流行地区，由于新冠病毒感染疫情占用了大量公共卫生资源，这些地区的疟疾疫情有所反弹^[18]，同时这些地区也是其他热带传染病高发地区。劳务人员在这些地区可能合并疟疾及其他热带传染病，相似的初始症状也给鉴别诊断带来新的挑战。充分发挥国际旅行卫生保健中心技术优势，在对出境劳务人群开展传染病监测及预防接种的同时，针对各个目的国差异性，提供针对性的健康建议。口岸卫生检疫人员要加强热带传染病知识学习，密切关注重点地区疫情动态，提升业务技能，在日常检疫查验工作中保持警惕，不遗漏可疑病例。

3.10 参与并推进全球消除疟疾进程

消除疟疾需要全球共同努力，2003年非典疫情后，我国加强与以WHO为中心的专业国际组织的合作。2017年，我国与WHO签署《关于“一带一路”卫生领域合作的谅解备忘录》，共建健康丝绸之路。通过与“一带一路”相关国家在公共卫生领域建立长期、稳固的协作机制，推动各国开展全面和深入性的交流；同时助力提高非洲和东南亚地区的整体公共卫生水平，不仅能够加快全球消除疟疾进程，更能通过锻炼人才队伍增强我国输入性疟疾的防控能力。

参考文献

[1] WHO. World malaria report 2022[R]. Geneva: World Health Organization, 2022.

[2]张丽, 丰俊, 张少森, 等. 2016年全国疟疾疫情分析[J]. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志, 2017, 35(6): 515-519.

[3] Collins WE, Jeffery GM. Plasmodium malariae: parasite and disease[J]. Clinical microbiology reviews, 2007, 20(4): 579-92.

[4] Cowman AF, Healer J, Marapana D, et al. Malaria: Biology and Disease[J]. Cell, 2016, 167(3): 610-624.

[5]WHO. From 30 million cases to zero: China is certified malaria-free by WHO[EB/OL]. (2021-6-30)[2023-2-26]. https://www.who.int/news/item/30-06-2021-from-30-million-cases-to-zero-china-is-certified-malaria-free-by-who.

[6]张丽, 丰俊, 张少森, 等. 2017年全国消除疟疾进展及疫情特征分析[J]. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志, 2018, 36(3): 201-209.

[7]张丽, 丰俊, 张少森, 等. 2018年全国疟疾疫情特征及消除工作进展[J]. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志, 2019, 37(3): 241-247.

[8]张丽, 丰俊, 夏志贵, 等. 2019年全国疟疾疫情特征分析及消除工作进展[J]. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志, 2020, 38(2): 133-138.

[9]张丽, 丰俊, 涂宏, 等. 2020年全国疟疾疫情特征分析[J]. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志, 2021, 39(2): 195-199.

[10]张丽, 易博禹, 夏志贵, 等. 2021年全国疟疾疫情特征分析[J]. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志, 2022, 40(2): 135-139.

[11] Ndong I C, Okyere D, Enos J Y, et al. Prevalence of asymptomatic malaria parasitaemia following mass testing and treatment in Pakro sub-district of Ghana[J]. BMC Public Health, 2019, 19(1): 1622.

[12]朱国鼎, 高琪, 曹俊. 中国防止疟疾输入再传播面临的挑战和应对策略[J]. 中国血吸虫病防治杂志, 2021, 33(1): 7-9+21.

[13]胡学锋, 吴霜, 翁赟琦, 等. 新形势下输入性疟疾口岸防控对策探讨[J]. 中国国境卫生检疫杂志, 2022, 45(1): 37-40.

[14]刘起勇, 刘小波. 中国消除疟疾媒介按蚊控制策略和技术[J]. 中国媒介生物学及控制杂志, 2021, 32(5): 513-518.

[15]胡学锋, 吴霜, 翁贇琦, 等. 疟疾全球流行现状及我国输入性疫情分析[J]. 疾病监测, 2021, 36(10): 1057-1062.

[16]许秋利. 广西壮族自治区境外输入性疟疾病例经济负担研究[D]. 北京: 中国疾病预防控制中心, 2021.

[17]高琪. 输入性疟疾对巩固消除疟疾成果防止再传播的挑战和对策[J]. 中国热带医学, 2021, 21(1): 1-4.

[18] WHO. Publications-malaria[EB/OL]. (2021-12-06)[2023-02-26]. https://www.who.int/publications/i.

基金项目：南京海关科研项目（2023KJ18）

第一作者：胡学锋（1980—），男，汉族，河南光山人，硕士，副主任医师，主要从事输入性传染病防控工作，E-mail: xuefenghu@126.com

通信作者：吴海磊（1973—），男，汉族，江苏沭阳人，博士，主任医师，主要从事输入性传染病防控工作，E-mail: wuhailei@163.com

1. 江苏国际旅行卫生保健中心（南京海关口岸门诊部） 南京 210019

2. 南京海关 南京 210001

1. Jiangsu International Travel Health Care Center (Nanjing Customs Port Outpatient Department), Nanjing 210019

2. Nanjing Customs District, Nanjing 210001

表2 2017—2020年我国劳务合作派出人数及年末在外人员情况

Table 2 Distribution of outbound contract workers and year-end contract workers, 2017-2020

表3 2017—2020年我国对世界承包工程派出人数及年末在外人员情况

Table 3 Distribution of dispatched outbound staff and year-end outbound staff for worldwide contracted projects, 2017-2020

第一作者：丁旭（1969—），女，满族，辽宁沈阳人，本科，副主任技师，主要从事临床医学检验诊断及相关研究工作，E-mail: dingxu69@163.com

通信作者：吴剑（1968—），女，汉族，吉林长春人，本科，高级工程师，主要从事出入境人员传染病监测和预防接种工作，E-mail: 870419367@qq.com

1. 吉林国际旅行卫生保健中心（长春海关口岸门诊部） 长春 130062

2. 长春海关 长春 130033

1. Jilin International Travel Health Care Center (Changchun Customs Port Outpatient Department), Changchun 130062

2. Changchun Customs, Changchun 130033