马有辉 范智鹏

疟疾是一种由疟原虫感染，危及人身健康的虫媒感染病，俗称“瘴气病”“瘴疠”“打摆子”等。它通过雌性按蚊叮咬传染，可能会导致严重的健康问题，甚至危及生命。世界卫生组织将疟疾与艾滋病和结核病并称为全球三大公共卫生问题^[1]。疟疾主要流行于热带和亚热带区域，主要有间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟4种类型。在我国，这4种疟疾均曾流行，其中间日疟原虫和恶性疟原虫是最常见的，但近年来在境外输入的一些病例中也有三日疟原虫和卵形疟原虫病例出现^[2]。2017年10月27日，世界卫生组织国际癌症研究机构发布了2A类致癌物名单，其中就包括疟原虫（由广泛传播区域内恶性疟原虫传播所致）^[2]。疟疾的发作通常会导致患者面色苍白、全身酸痛、大量出汗、高热，在长期多次发作时还会出现更为严重的脾肿大、黄疸、贫血等症状 ^[1,3]。此外，重症疟疾可能会导致严重的肾脏衰竭或重度贫血病变，但也有一些患者的症状不太典型，比如发热伴有疲劳、头痛和躯体剧痛等传播性流感的症状，还有发热伴有腹泻和便血等肠胃道疾患的症状，以及发热伴有昏迷等神经疾患的症状。特别是恶性疟疾患者，如果诊断和治疗不及时，病情很容易迅速恶化，甚至危及生命。除此之外，使用抗疟药物也会给患者带来严重的副作用。

疟疾是我国流行历史最久远、危害最严重的传染病之一。我国在经历了重点调查与防治（1949—1959年）、控制严重流行（1960—1979年）、降低发病率（1980—1999年）、巩固防治成果（2000—2009年）和消除疟疾（2010—2020年）5个阶段后，最终实现了消除疟疾目标^[4]。2010年以来，各级海关贯彻落实《中国消除疟疾行动计划（2010—2020年）》部署，构建了境外、口岸、境内三道防线，加强口岸输入性疟疾防控和蚊类监测控制，防止疟疾输入再传播，为国家消除疟疾行动作出积极贡献。我国在消除疟疾后，每年仍有近千例境外输入性疟疾病例出现，给我国巩固消除疟疾成果工作带来了很大的挑战。本文对我国消除疟疾后输入性疟疾现状及应对策略进行了综述，并提出下一步工作重点。

1 全球疟疾疫情现状及防控措施

每年的4月25日是“世界防治疟疾日”，今年世界卫生组织（WHO）发布的主题为“是时候实现零疟疾：投资、创新、实施”。世界卫生组织的全球疟疾目标为尽快实现全球零疟疾^[5]。目前，全球的疟疾流行区主要分布在非洲、东南亚、大洋洲、南美洲等地区，撒哈拉沙漠以南的非洲地区疟疾发病率最高。世界卫生组织发布的《世界疟疾报告2022》显示，2020—2021年，疟疾病例仍处于上升趋势，但上升速度低于2019—2020年。2021年全球疟疾病例总数为2.47亿，这一数字在2020年为2.45亿，在2019年为2.32亿。2021年，全球疟疾死亡病例相对稳定。2021年全球疟疾死亡病例为61.9万例，而在2020年和2019年分别是62.5万例、56.8万例^[6]。

从疟疾分布以及相关数据上看，非洲地区仍然是疟疾负担最重的地区。到2021年，非洲地区承受了全球约95%的疟疾病例和96%的疟疾死亡人数^[7]。非洲大陆人口最多的国家尼日利亚是全球受疟疾影响最严重的国家，占全球感染病例的27%和死亡人数的32%。其他五大区域的疟疾数据分别为：东地中海区域（620万疟疾，13400例死亡）、东南亚区域（540万疟疾病例，9000例死亡）、西太平洋区域（142.6万疟疾病例，2600例死亡）、美洲区域（59.7万疟疾病例，334例死亡） ^[7]。另外，值得关注的是一些国家疟疾防疫出现了停滞不前的情况，甚至出现患病数量回弹，尤其是巴布亚新几内亚、柬埔寨以及所罗门群岛暴发的疫情让西太平洋地区的感染与死亡病例均出现超过40%的增长^[8]。此外，气候变化让携带疟疾的蚊子活动范围扩大，使得这种疾病的未来出现了更多的变数和风险。

另外，疟疾防控工作还面临人道主义危机、卫生系统的不完备、资金短缺、生物威胁，以及药浸蚊帐等关键疾病控制工具的有效性下降等诸多问题，这些因素正在阻碍着全球疟疾目标的实现^[9]。

近年来，为了应对和遏制疟疾，世界卫生组织采取了诸多措施，帮助各国应对长期的疟疾威胁，包括启动遏制非洲大陆抗疟耐药性新战略，发起阻止按蚊传播新举措，启动城市地区应对疟疾全球框架等。世界卫生组织表示，疟疾不成比例地影响着社会最边缘、最贫困人群，全球需要紧急采取协调一致的行动，为这类人群提供疟疾预防、诊断和治疗，以早日实现全球疟疾目标和“零疟疾”承诺。世界卫生组织将重点关注今年“世界防治疟疾日”主题中的“实施”部分，特别是利用现有工具和策略惠及边缘人群的重要性。比如，在受疟疾这一致命疾病威胁的群体中，5岁以下儿童是高风险人群。世界卫生组织呼吁疟疾传播中高风险地区儿童广泛接种全球首款疟疾疫苗RTS,S。经世界卫生组织协调，非洲国家马拉维于2019年4月首次启动疟疾疫苗试点，加纳、肯尼亚和马拉维的100多万名儿童已接种这款疫苗。有数据显示，该疫苗可大幅减少疟疾重症率^[7,9]。据世界卫生组织估计，如果广泛接种，这款疫苗每年可多拯救4万至8万名非洲儿童的生命。

2 中国疟疾疫情现状及防控措施

我国虽然已经取得了消除疟疾的重要发展，但我国也曾经是全球疟疾流行最严重的国家之一。据记载，早在公元前1562—公元前1066年殷商时代的甲骨文及青铜铭文上就有古“疟”字的记载。新中国成立前，我国约4.5亿人口中受疟疾威胁的人口在3.5亿以上，每年至少有3000万例疟疾病人，其中30多万因疟疾死亡。20世纪60年代初和70年代初我国曾出现2次大范围暴发流行，最高峰在1970年，全国疟疾发病人数超过2400万。随着防治历程推进，我国疟疾防控和救治能力显著提升，疾病负担大幅度降低。2010年，《中国消除疟疾行动计划（2010—2020年）》出炉，我国全面开展消除疟疾工作，提出要在2015年消除大部分地区的疟疾，2020年实现全国消除疟疾的目标^[10]。自2016年8月至今，我国一直未发现本地传播的疟疾疫情，2021年6月30日，世界卫生组织宣布，我国被认定为无疟疾国家。

1967年5月23日，我国启动了“523项目”，聚集了60多个科研单位和500多名科学家，为我国抗疟工作取得胜利提供了重要支持。其中，最具代表性的成果莫过于青蒿素的发现，屠呦呦团队成功地萃取出了青蒿素。临床试验结果表明，疟原虫感染者服用青蒿素后，转阴率可达到95%以上^[11]。以青蒿素为基础的联合用药已被世界卫生组织选定为防治恶性疟疾的首选方案。屠呦呦因此获得了2015年诺贝尔生理学或医学奖^[12]，这一成就为我国抗疟工作提供了强有力的支撑，加快了我国成功消除疟疾的进程。

1980年初开始，我国在四川、广东、河南和江苏等地推广药浸蚊帐的应用，有效减少了疟疾的患病率。随后，由于抗疟药品的普及和人民生活水平的提高，全国的疟疾患病率也在不断减少，尽管在2001—2006年之间，全国的疟疾仍有死灰复燃的态势，但2007年以来，各项疫情防控措施的实施有效控制了这一势头。我国政府全方位开展疟疾预防管理，采用了“1-3-7”模式，即在确诊疟疾病例后一天内汇报，3天内对汇报的患者开展流行病学个案调查与核对，7天内完成调查与处置^[12]，以期达到有效控制疟疾的目的。该工作模式的科学性和有效性得到了世界卫生组织的高度认可，并在全球范围内推广。

中国海关在疟疾消除和巩固疟疾消除成果中发挥了重要作用，各地海关坚决贯彻落实《中国消除疟疾行动计划（2010—2020年）》《防止疟疾输入再传播管理办法》相关要求，强化口岸检疫防控，从源头上减少疟疾入境传播风险。构建“出境前防控宣传、入境时检疫把关、入境后免费检测”全链条防控模式，严防境外输入传播，严密监测和控制口岸蚊虫密度，及时预警，指导并监督口岸运营单位清除蚊虫孳生地。主动与地方卫生等部门合作，强化输入性传染病信息通报和联防协作，实现多病共防。同时，加强国际合作，推动“关口前移、防疫前置”。世界卫生组织专家组对中国海关疟疾防控和口岸卫生检疫工作给予高度评价：“成效显著！世界卫生组织和中国海关应该加强合作，与其他国家分享经验。”

3 中国消除疟疾后的输入风险及面临的挑战

3.1 输入风险

截至2022年年底，全世界疟疾病例数量仍处于高峰状态，85个国家和地区仍在传播，超过一半的人口受到疟疾的威胁。在我国对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”、世界卫生组织宣布新冠疫情不再构成“国际关注的突发公共卫生事件”等背景下，国际间人员往来正在逐步恢复，归国人员数量不断增加，同时中国是对非洲派出劳务人员最多的国家之一，非洲很多国家和地区属于疟疾高发区，导致我国出国务工人员在国外感染的人数较多。中非等地区流行的疟疾为恶性疟，其对人体的伤害更大，易被误诊，导致治疗延误。这一现象不得不令人担忧。在境外疟疾流行区感染并传播到国内的输入性疟疾病例也的确不在少数。我国每年报告的输入性疟疾病例近千例。特别是我国云南省南部，该省与老挝、缅甸、越南3个疟疾流行国家接壤，劳务输出人员等重点人群仍然存在较大的输入性疟疾风险。2022年下半年，广东、云南、浙江等地报告回国人员发生输入性疟疾聚集性疫情，疟疾集中发病和再传播的风险加大。

3.2 面临的挑战

3.2.1 我国疟疾流行区疟疾流行条件依然存在

我国虽然已经完全阻断了本地蚊传疟疾的蔓延，但是传疟媒介仍然存在，许多曾经流行过疟疾的地区仍然存在着传疟按蚊。此外，由于农药的广泛应用，中华按蚊等大部分传疟媒介已经对常见农药，如有机磷和拟除虫菊酯类形成了不同的耐药性。此外，外来入侵的传疟媒介也可能成为新的威胁，比如近年来斯氏按蚊入侵了斯里兰卡和苏丹等国并定殖和扩散，这使得疟疾的监测和控制变得更加困难^[13]。

3.2.2 基层医疗机构能力面临考验

基层医疗机构是输入性疟疾病例的重要首诊单位，它们拥有第一道“哨点”，可以及时发现疟疾传染源，从而有效阻断疟疾的传播。由于疟疾的传播速度越来越快，基层专业技术人员的防治意识和能力显得尤为重要，他们的及时诊断和处置能力对于患者的救治和防止继发传播至关重要。然而，随着疟疾的消除，基层专业技术人员接触疟疾病例的机会越来越少，如果不及时组织疟疾诊断、治疗或疫情处置等方面的技术培训，相关机构专业技术人员的防控专业技能将会日益减弱，这将严重影响我国的输入性疟疾防控工作。

3.2.3 抗疟产品的可持续保障举步维艰

随着抗疟药和常规农药的耐药性危险日益增大，可供选择的抗疟药和杀虫剂商品已经变得越来越有限。此外，大多数用于疟疾诊断的快速诊断试纸条（rapid diagnostic test，RDT）商品也受到疟原虫富组氨酸糖蛋白（histidine⁃richglycoprotein，HRP）或乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）的影响，使得疟疾诊断变得更加困难^[14]。随着LDH监测的不断深入，越来越多的地方出现疟原虫HRP抗原缺失，这种疟原虫可以通过“逃逸”RDT检测，从而导致疟疾的继续传播和扩散^[15]。2021年，世界卫生组织审批了世界首款名为RTS,S的疟疾疫苗，但由于其保护作用受限，仅有不足50%的临床治疗保障率^[16]，所以建议只在非洲疟疾高危地区5岁以下儿童群体上应用，而有效疟疾疫苗的研发仍然是一项艰巨的任务，需要更多的努力和投入才能实现。随着疟疾病例的大幅减少，国内外抗疟产品贸易金融市场出现了明显的紧缩，国产抗疟药品提供者面临着极大的挑战，一旦防控措施稍有松懈，疟疾疫情就可能迅速复发。在国际上，也有不少发达国家在消除疟疾后又重新暴发的案例，比如希腊和意大利等国家在消除了本地疟疾后，由于输入性病例的存在，导致本地疟疾再次暴发^[17]。

4 我国疟疾防控工作建议

4.1 持续投入，保障机构队伍可持续性

巩固疟疾消除成果，疟疾防控相关机构和队伍的可持续性尤为重要。当前我国正着眼于发展现代化疾控制度，在这一有利背景条件下，通过继续贯彻落实《防止疟疾输入再传播管理办法》，拟订和不断优化本行政区域内防止疟疾再次感染的方法；明晰工作职责，提供资金支持，保证各类疟疾防控专业机构团队的稳定性，保证各项工作质量和进度。同时，持续加大海关层面的投入力度，保障口岸卫生检疫队伍的可持续性和专业性，加强境外输入性疟疾检测能力，科学优化监管方案，不断完善口岸卫生检疫体系。

4.2 加强培训，提升疟疾防控能力

针对社区组织可能面临疟疾防治专业知识和技能水准降低的情况，可考虑结合传统培训方式，创新形式多样的培训方法来提升相关人员的专业素养和技能，包括定时开展各类业务培训、举办竞赛、桌面推演以及研发在线培训管理系统等。探讨根据现场评价疟疾防治情况和从业人员技能技术水平，将其列为地方公益性工作绩效考核目标，从而调动基层单位组织的主动性，进一步提高疟疾防控能力管理水平的可行性。同样，在口岸疟疾防控方面，海关通过开展形式多样的入境卫生检疫人员业务培训和技术交流，确保防止疟疾输入再传播能力的保持和提升。

4.3 加强合作，巩固消除疟疾成果

为了继续高效地防治疟疾，在卫生防疫部门与海关、旅游、商务和教育等部门建立沟通协调机制的基础上，可考虑进一步加强合作，实行疫情信息共享、工作情况互通、防治行动协同机制，形成口岸疟疾防控合力，及早发现、迅速控制，有效降低疫情经口岸输入、扩散风险，进行多种形式的健康和科普知识传播，提高社区大众和重点群体的疟疾防治意识和能力。为了保护出境人员的健康，可通过创新宣传手段，加大宣传力度，引导出境人员在出境前了解相关地区的疟疾蔓延状况，树立防范感染的危机意识。此外，通过强化医防联合，来提高发热诊所的疟疾诊疗意识和服务能力，提高输入性疟疾病例的检测敏感度，以期达到高效防治疟疾的目的。加强我国防疫部门与缅甸、越南等邻近国家的疫情防控合作，共同探讨新的疟疾防治国际联合管理模式，向高流行地区和国家分享消除疟疾的经验和产品技术，以最大限度地减少疟疾的传播。

4.4 科技创新，为疟疾防控提供源动力

为了有效地消除疟疾，科技创新必不可少。为达到有效消除疟疾的目的，医疗单位研发新一代疟疾诊断、治疗和媒介控制产品至关重要，特别是研发快速敏感的疟原虫检测技术、针对新型靶点的抗疟药物、能够有效杀灭肝内期疟原虫的抗复发药物，以及高效环保杀虫剂。同时，科学地研究新时期疟疾疫情特征，及时制定和优化调整输入性疟疾防控策略措施，并对我国本地媒介与境外输入性疟原虫的适应性进行深入研究，建立疟疾输入再传播风险评估机制，以便更加精准地实施疫点处置措施。此外，加大疟原虫发病机理、配子生殖能力和宿主反应等相关方面的研究，为开发出更有效的疟疾治疗方法和干预措施提供理论基础和科学依据^[9]。

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第一作者：马有辉（1995—），男，回族，河北沧州人，本科，主要从事卫生检疫工作，E-mail: 1454061224@qq.com

通信作者：范智鹏（1988—），男，汉族，辽宁大连人，硕士，主要从事卫生检疫工作，E-mail: 383635318@qq.com

1. 大窑湾海关 大连 116000

1. Da Yao Wan Customs, Dalian 116000