王玲 丁佳慧 荣岩 吴塔娜

摘 要 为探究学校发生结核病聚集性疫情时结核潜伏感染者开展预防性治疗服药依从性的情况，收集内蒙古某学校发生结核病聚集性疫情后结核潜伏感染者开展预防性服药人群的一般人口学资料、服药记录及不良反应等信息，根据服药情况将调查对象划分为规范服药组和未规范服药组，比较两组在不同月份服药的服药率差异，以及影响服药依从性的因素。本研究共调查179例对象，其中，规范服药120例，规范服药率为67.04%；未规范服药59例，中断服药的主要原因依次为拒绝继续服药（27例，占45.76%）、假期因交通不便未能取药（19例，占32.20%）、不良反应（12例，占20.34%）。未规范服药主要发生在服药后的第3个月（40例，占67.80%），且随着服药月份的增加，规范服药率呈逐渐下降趋势。研究结果表明，该校发生结核病聚集性疫情后，在教育和卫生健康行政部门的要求和指导下，依据《中国学校结核病防控指南（2020年版）》迅速开展应急处置及干预措施是可行且必要的。但预防性治疗期间管理者的变化、假期交通不便导致无法取药、出现不适反应未及时评估等情况，均在一定程度上影响了服药依从性，导致不规律服药现象的产生。

关键字 结核病；结核潜伏感染；规范服药

Investigation on the Adherence of Preventive Medication Among Latent Tuberculosis Infection (LTBI) Cases in a Cluster Outbreak

WANG Ling ¹ DING Jia-Hui ¹ RONG Yan ² WU Ta-Na ^2*

Abstract In order to explore the compliance of preventive treatment for latent tuberculosis infection (LTBI) in a tuberculosis cluster epidemic in a school, the general demographic data, medication records and adverse reactions of LTBI patients receiving preventive treatment following a tuberculosis cluster epidemic in a school in Inner Mongolia were collected. Subjects were divided into standardized and non-standardized medication groups based on their medication adherence. We compared the medication adherence rates between the two groups across different months and identified factors influencing adherence. A total of 179 cases were investigated, with 120 (67.04%) achieving standardized medication adherence. The primary reasons for 59 non-adherence cases were refusal to continue medication (27 cases, 45.76%), inability to obtain medication due to transportation difficulties during holidays (19 cases, 32.20%), and adverse reactions (12 cases, 20.34%). Non-standardized medication use was most common in the third month of treatment (40 cases, 67.80%), and adherence rates decreased progressively with increasing treatment duration. Our study concluded that it is feasible and necessary to implement emergency response and intervention measures in accordance with the Guidelines for Tuberculosis Prevention and Control in Chinese Schools (2020 Edition) under the guidance of education and health authorities. However, changes in management personnel, transportation barriers during holidays, and unassessed adverse reactions significantly impacted medication adherence, leading to the irregular medication.

Keywords tuberculosis; latent tuberculosis infection (LTBI); medication adherence

基金项目：内蒙古自治区卫生健康委医疗卫生科技计划（202202117）

第一作者：王玲（1984—），女，蒙古族，内蒙古通辽人，本科，副主任医师，主要从事传染性疾病控制工作，E-mail: 349011508@qq.com

通信作者：吴塔娜（1984—），女，蒙古族，内蒙古通辽人，本科，副主任医师，主要从事传染性疾病控制工作，E-mail: wutana 2006@126.com

1. 呼和浩特国际旅行卫生保健中心（呼和浩特海关口岸门诊部） 呼和浩特 010010

2. 内蒙古自治区疾病预防控制中心（内蒙古自治区预防医学科学院） 呼和浩特 010080

1. Hohhot International Travel Health Care Center (Hohhot Customs Port Clinic), Hohhot 010010

2. Inner Mongolia Autonomous Region Center for Disease Control and Prevention (Inner Mongolia Autonomous Region Academy of Preventive Medicine Sciences), Hohhot 010080

结核分枝杆菌潜伏感染（Latent Tuberculosis Infection，LTBI）是人体在感染结核分枝杆菌（Mycobacterium Tuberculosis，MTB）后对其抗原刺激产生的一种无活动性结核病的临床症状和影像学改变的持续免疫状态^[1]。据世界卫生组织（WHO）估算，全球人口约有1/4感染了MTB^[2]，其中0～14岁儿童的LTBI人数约占总感染人数的6%^[3]。我国LTBI人数逾2.5亿^[4]，其中5%～10%的LTBI者在其一生中会发展成为活动性结核病^[5-6]。肺结核患者密切接触者是结核病发病的高危人群，与其他人群相比，感染MTB风险更高^[7]，并且在感染MTB后结核病发病风险更高^[8]。尽管LTBI治疗可以阻止潜伏性结核病向活动性结核病的发展^[9-11]，但在接受预防性治疗的LTBI者中，治疗中断比较常见^[12]，且治疗中断会危及预防性治疗的有效性，并增加患活动性结核病的风险^[13]。

在国家卫生健康委与教育部联合发布的《中国学校结核病防控指南（2020年版）》中，明确规定在学校发生结核病聚集性疫情时，学校作为责任主体，在教育和卫生健康行政部门的指导下，应积极组织开展相应的筛查工作，并实施预防性治疗的干预措施。当学校出现结核病聚集性疫情时，开展LTBI（潜伏结核感染）筛查和预防治疗是控制结核病传播与流行的关键环节^[14]。本研究旨在深入探究LTBI者的预防性治疗现状及其服药依从性情况，剖析影响预防性治疗依从性的因素，从而为预防性治疗干预措施的有效实施提供科学且精准的指导，助力学校有效开展结核病防控工作。

1 对象与方法

1.1 研究对象

内蒙古某学校报告了一起肺结核聚集性疫情，按照《中国学校结核病防控指南（2020年版）》的要求开展筛查，其中，结核菌素皮肤试验（Tuberculin Skin Test，TST）强阳性且X线胸片无异常179名，均为在校学生，年级分布不集中，全部纳入结核菌素潜伏感染预防性治疗并签署知情同意书。纳入标准：TST强阳性并且胸片无异常，且无预防性治疗禁忌证；排除标准：TST阴性或阳性，胸片有异常，不能排除结核病或有预防性治疗禁忌证。

1.2 研究方法

本研究收集预防性服药人群的一般人口学资料、服药记录、不良反应，掌握调查对象服药情况、服药影响因素、药物不良反应发生情况等信息。在研究的全过程中严格遵循既定的研究流程和规范，以保障研究的科学性与严谨性。同时，遵守伦理原则，充分尊重参与者的知情权和选择权，确保每位参与者都是在完全自愿的基础上加入研究。

1.2.1 研究对象服药前健康教育及问卷调查

由县（区）疾病预防控制中心负责预防性服药的专业人员在结核潜伏感染者服药前，由经过培训的县（区）级调查员采用面对面的方式对其及其家人进行与服药内容相关的健康宣传教育，如告知服药后可能出现的不良反应、坚持规则用药的重要性、服药期间的注意事项等。随后，进行问卷调查，内容包括年龄、性别、体重、班级、是否住校及宿舍号等，18岁以下的结核潜伏感染者由其监护人代替回答。开始服药后，采取不同时间段的服药管理方式（包括在校期间校医、班主任管理和放假后由家庭成员、村医督导）负责服药管理，督促服药并了解不良反应情况。

1.2.2 预防性服药记录

按照《中国学校结核病防控指南（2020年版）》中预防性服药方案：对结核潜伏感染者进行3个月的异烟肼、利福平联合方案用药，每天服用1次，共计服药90次。服药记录卡由结核分枝杆菌潜伏感染者接受预防性服药的本人、家庭成员或校医、班主任填写。

1.2.3 指标及定义

（1）服药率=接受预防性治疗的例数/应接受预防性治疗的例数×100%；（2）规范服药=实际服药次数/全疗程应服药次数×100%≥90%；（3）规范服药率=规范服药例数/接受预防性治疗例数×100%；（4）药物不良反应发生率=出现药物不良反应的例数/接受预防性治疗例数×100%。

1.3 统计分析

利用SPSS 21.0软件对调查对象的年龄、性别等基本情况进行描述性分析，一般情况采用“频数和构成比（%）”进行描述，采用趋势χ²检验分析服药完成率随服药时间的变化情况，单因素分析采用χ²检验。

2 结果

2.1 基本情况

本次调查对象共纳入179例，年龄15～21岁，平均年龄为（17.89 ± 1.21）岁，年龄中位数为18（17～19）岁；男性93例，女性86例，男女比例为1.08；高二学生91例（50.84%），高三和高一学生分别为43例（24.02%）和45例（25.14%）；住校生148例（82.68%），非住校生31例（17.32%）。具体分布情况见表1。

2.2 服药情况

全疗程规范服药率为67.04%，服药后第1个月、第2个月和第3个月的规范服药率分别为95.53%（171/179）、93.57%（160/171）、75.00%（120/160），随着服药月份的变化，规范服药情况呈下降趋势，有统计学差异（P ＜0.001）；在未规范服药的59例结核分枝杆菌潜伏感染者中，因拒绝继续服药、假期因交通不便未能取药、不良反应而中断服药的分别有27例（45.76%）、19例（32.20%）、12 例（20.34%）。具体情况见表2。

表1 调查对象的一般情况

Table 1 General situation of respondents

2.3 不良反应发生情况

调查对象中出现药物不良反应21例次，药物不良反应发生率是11.73%（21/179）。因不良反应而未规范服药发生12例，过敏反应（皮疹、瘙痒）、胃肠道反应、肝功能异常分别有6例次（50.00%）、5例次（41.67%）、1例次（8.33%）；规范服药的调查对象中出现不良反应9例次，过敏反应（皮疹、瘙痒）、胃肠道反应、肝功能异常分别为2例次（22.22%）、2例次（22.22%）、5例次（55.56%），均在医生的观察指导下对症治疗，并完成了规范服药。具体情况见表3。

2.4 影响完成服药的相关因素

规范服药和未规范服药学生在性别、年龄、体重、年级方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。“是否住校”这一因素因服药第3个月学校进入寒假，调查对象均离校由家属或自我管理，且在此期间有部分同学因假期交通不便未能取药，故无法分析是否是未完成服药的相关因素。具体分析情况见表4。

3 讨论

在当地教育局和卫生行政部门直接要求和指导下，该学校作为主体单位，积极动员学生及其家长接受预防性治疗，将结核病皮肤试验强阳性的人群全部纳入预防性治疗，高于任哲雯等^[15]研究中5～65岁密切接触者中预防性治疗（服药方案为疗程12周，每周服药2次的异烟肼和利福喷丁联合用药方案）接受率76.38%，远高于Stennis等^[16]和Arguello等^[17]在国外针对一般人群和医务人员开展的12周联合用药方案的接受率，分别为60%、15%（治疗方案为每周服药1次、疗程3个月的异烟肼联合利福喷丁方案）。此次预防工作有效减少了LTBI发展为活动性结核病^[18-19]，为在学校人群中开展预防性治疗提供了参考。

治愈结核病的关键是使用合理的化疗方案，规范全程完成治疗。在结核病预防性治疗依从性相关研究中，依从性与服药周期有负相关的关系，服药时间越长，依从性越差，管理难度越大，防治体系的成本越高^[20-21]。在英国开展的一项儿童或青少年服用2种或更多药物超过6周或更长时间的定性研究中发现，互联网常被用作获取额外信息的渠道，以了解药物的疗效、不良反应以及用药指导是否充分。此外，旅行时的药物携带、药品配方问题、药品供应情况以及不良反应等都会对规律服药产生影响^[22]。为降低人群中结核病发病率而对密切接触者采用预防性治疗，需要保证该人群预防性治疗的覆盖率和规范用药率，预防治疗的对象更倾向于服药频次减少和周期缩短的方案^[15]，本调查全疗程规范服药率为67.04%，服药后第1个月、第2个月和第3个月的规范服药率分别为95.53%、93.57%、75.00%，提示需要疗程更短而有效的预防性治疗的方案。调查对象在第3个月处于假期，服药管理者的变化以及部分学生因假期交通不便未能取药也是影响规范用药率的因素。关于预防性服药不良反应的监测，负责预防性治疗机构的医生需要加强培训，严格把握终止服药标准，尽可能保证开始预防性治疗者能够完成全疗程服药，同时需要定期对服药者进行健康宣传教育，使其了解服用药品后可能出现的不良反应及其影响以及中途停止服药后的危害和风险。我国从2015年将结核病患者管理纳入基本公共卫生服务项目，《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》已将肺结核患者规则服药率纳入考核指标，但是既定框架内未有针对预防性服药对象管理方法和既定服药规则依从情况量化考核机制。基层医疗卫生机构是我国新型结核病防治服务体系的重要组成部分，发挥着“前哨”和管理患者的作用。因此，需将结核潜伏感染者管理纳入其中，将预防性服药规范服药率纳入考核指标，以便于进一步规范并加强基层医疗卫生机构的结核病防治工作。

本研究在研究方法与范围方面尚存在一定的局限性，具有进一步优化和拓展的空间。一方面，调查样本选取时，仅将PPD强阳性人群纳入研究对象范畴，并且仅对该群体开展随访工作，未能涵盖其他相关人群，这使得预防性治疗在更广泛人群中的实际效果难以得到全面、系统地呈现，后续研究中有必要考虑扩大样本的多样性与代表性。另一方面，预防性治疗进入第3个月时，恰逢学生放假时期，服药管理模式随之从校内管理切换至家庭管理。在此期间，由于假期交通条件的限制，出现了药品配送延迟的情况，进而影响了学生按时服药，导致服药依从性出现一定程度的下降。然而，本研究在区分停药原因方面存在一定的困难，难以精准辨别停药行为是由客观因素（如交通不便导致的药品配送延迟）还是主观因素（如患者自身对治疗的依从性认知与态度）所引发，这也是未来研究需要重点关注和改进的方向，以期为预防性治疗的实施提供更为科学、全面的依据。

综上所述，聚集性结核病疫情的影响面广泛，在开展结核潜伏感染预防性服药时，需综合考量多重因素。同时，亟待将结核潜伏感染者预防性治疗服药管理纳入基本公共卫生服务规范中，以从根本上提高服药依从性。学生在学校中由于经常处于密集环境，易发生呼吸道等传染病的传播，并且学生正处在生长发育期，免疫力相对较低，更容易感染结核病，因此学校是肺结核病防治工作的重点场所之一^[24]，建议对部分重点人群的结核潜伏感染者开展预防性治疗，从而减少结核病发病的风险^[25]，有效预防结核病。

参考文献

[1] World Health Organization.Global Tuberculosis Report 2020[R]. Geneva:WHO, 2020.

[2] World Health Organization. Consolidated guidelines on tuberculosis Module 1: Prevention-tuberculosis preventive treatment, second edition [EB/OL]. 2020 [2025-02-15]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240096196

[3] World Health Organization.Golbal Tuberculosis Report 2024[EB/OL](2024)[2025-02-15]. https://www.who.int/tb/publications/global_report/en/.

[4]高磊, 张慧, 胡茂桂, 等. 基于多中心调查数据和空间统计模型的全国结核分枝杆菌潜伏感染率估算[J]. 中国防痨杂志, 2022, 44(1): 54-59.

[5] Houben R M, Dodd P J. The Global Burden of Latent Tuberculosis Infection: A Re-estimation Using Mathematical Modelling[J]. PLoS Medicine, 2016, 13(10): e1002152.

[6]夏辉, 王瑞白, 赵雁林. 结核分枝杆菌潜伏感染与活动性结核病的鉴别诊断[J].中国防痨杂志, 2023, 45(3): 253-259.

[7] Guix-Comellas E-M, Rozas L. Adherence to Antituberculosis Drugs in Children and Adolescents in A Low-Endemic Setting[J]. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2017, 36(6): 616-618.

[8] WHO. Latent tuberculosis infection:updated and consolidated guidelines for programmatic management[M]. Geneva: World Health Organization, 2018.

[9]马艳, 陆伟, 高磊, 等. 终止结核病流行须加强结核分枝杆菌潜伏感染高危人群筛查和预防性治疗的管理[J]. 中国防痨杂志, 2022(3): 209-214.

[10]贺晓新, 罗萍, 李波, 等. 北京某高校一起肺结核疫情的监测与处置[J]. 中国防痨杂志, 2014(12): 1101-1104.

[11]屠德华, 刘玉清, 张立兴, 等. 大学生预防性治疗的结核菌素反应强度标准研究[J]. 中国防痨杂志, 2006(5): 265-268.

[12] Y. Hirsch-Moverman, R. Shrestha-Kuwahara, J. Bethel, et al. Latent tuberculous infection in the United States and Canada: who completes treatment and why?[J]. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease: The Official Journal of the International Union Against Tuberculosis And Lung Disease, 2015, 19: 31-38.

[13] Y. Hirsch-Moverman, A. Daftary, J. Franks, et al. Adherence to treatment for latent tuberculosis infection: systematic review of studies in the US and Canada[J]. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease: The Official Journal of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2008, 12: 1235-1254.

[14]姚旭, 吴成果, 龚德华,等.肺结核患者密切接触者12周预防性治疗方案的服药情况及影响因素分析[J].中国防痨杂志, 2021, 43(03): 233-239.

[15]任哲雯, 张国龙, 龚德华, 等. 结核潜伏感染者对12周预防性治疗方案的接受意愿研究[J]. 中国防痨杂志, 2020(5): 503-509.

[16] Stennis NL, Burzynski JN, Herbert C, et al. Treatment for Tuberculosis Infection With 3 Months of Isoniazid and Rifa-pentine in New York City Health Department Clinics[J]. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2016, 62(1): 53-59．

[17] Arguello Perez E, Seo SK, Schneider WJ, et al.Management of Latent Tuberculosis Infection Among Healthcare Workers: 10-Year Experience at a Single Center[J]. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2017, 65(12): 2105-2111．

[18] Fang Y, Zhang L, Tu C, et al. Outbreak of pulmonary tuberculosis in a Chinese high school, 2009-2010[J]. Journal of Epidemiology, 2013, 23(4): 307-312.

[19] Ma MJ, Yang Y, Wang HB, et al. Transmissibility of tuberculosis among school contacts: an outbreak investigation in a boarding middle school, China[J]. Journal of Molecular Epidemiology and Evolutionary Genetics in Infectious Diseases, 2015, 32: 148-155.

[20]贺晓新, 李波, 周林.《4 个月含利福喷丁抗结核治疗方案疗效观察》解读[J]. 中国防痨杂志, 2021(12): 1243-1247.

[21] Dorman S.E, Nahid P, Kurbatova EV, et al. Four-Month Rifapentine Regimens with or without Moxifloxacin for Tuberculosis[J]. The New England Journal of Medicine, 2021, 384: 1705-1718.

[22] Aston J, Wilson KA, Terry DRP. The treatment-related experiences of parents, children and young people with regular prescribed medication[J]. International Journal of Clinical Pharmacy, 2019, 41(1): 113-121.

[23]国家卫生计生委. 关于印发《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》的通知[J]. 中华人民共和国国家卫生健康委员会公报, 2017(3): 21.

[24]王彦富, 孙彦波, 闫兴录, 等. 数字化X线胸片人工智能辅助诊断系统在肺结核筛查中的应用价值[J].中国公共卫生管理, 2022(6): 159-162.

[25]王展, 王文瑾, 丁晓艳, 等. 利福平耐药结核病患者接触者预防性治疗研究进展[J]. 中华流行病学杂志, 2023, 44(3): 470-476.

表2 不同服药时间的结核分枝杆菌潜伏感染者服药情况

Table 2 Medication status of LTBI cases at different time points

表3 不良反应在中断服药者与完成全疗程服药者中的分布情况（例次数）

Table 3 Distribution of adverse reactions among LTBI cases who discontinued medication versus those who completed

the full course [ n (%)]

表4 预防性服药完成情况的单因素分析 [ n (%)]

Table 4 Univariate analysis of completion of preventive medication [ n (%)]